一、 采血： 1. 采血前工作
(1) 填写细胞培养通知单和患者知情同意书：
由患者主管医生根据患者自身情况提出 CD19-CAR-T 治疗申请，并填写 CD19-CAR-T 细胞培养通知单， 并且电话通知实验室。 同时患者签署一式两份知情同意书， 一份医生保存， 一份本实验室保存。
实验室向主管医生提供无菌的肝素钠抗凝采血管，每管体积为 9 毫升。 (2) 患者提供的化验结果：
a) 血常规(患者未经其它治疗时， 7 天内有效)，此结果必须提供； b) 感染筛查(患者未经其它治疗时， 7 天内有效)，此结果必须提供； c) 肿瘤标志物(患者未经其它治疗时， 30 天内有效)，此结果建议提供，以进
行疗效 评价；
d) CT 及/或 X 光片、 B 超(患者未经其它治疗时， 30 天内有效)，此结果建
议提供， 以进行疗效评价；
7 天内有效)，对慢性病毒感染患e) 病毒拷贝数检测(患者未经其它治疗时， 者，此 结果建议提供，以进行疗效评价；
血生化全项(患者未经其它治疗7 天内有效) ，此结果建议提供，以进行f) 时， 疗效
评价。
(3) 医生提供的治疗方案：
a) 目前无其它治疗
b) 手术
c) 化疗方案
d) 放疗方案
e) 靶向治疗方案
f) 抗病毒治疗方案
根据患者相应的治疗情况和化验结
实验室在获取细胞培养通知单和培养果， 确 定采血时间，并经患者及其主管医生确 认。
(4) 采血时间的确认
(5) 患者缴费 缴费单复印件由医生交实验室确认后，安排取血。
(6) 采血量确认 患者采血时应持有一周内的血常规化验单， 并且采血前一周内并未接受化疗、 放疗和核 医学检查等剧烈影响白细胞数量的治疗，根据淋巴细胞绝对数计算采血量：
×0.8 采血量( ml )
每ml外周血淋巴细胞绝对数
10
8
注：健康人外周血淋巴细胞绝对值正常范围： 0.75~4.70 ×106 /mL。 (7) 病人采血前注意事项
a) 患者清晨抽血前可以进食，但勿食用油腻食物 b) 抽血前 12 小时不能输液
c) 进行放化疗的患者：放化疗前或化疗后淋巴细胞计数正常后取血。 d) 连续两个疗程治疗时， 取血和回输细胞在时间上会有交叉。 取血必须在细
胞回输之 前。
2. 采血用具的准备 材料和试剂
一次性使用真空采血针组件( Blood Collection Set ) 无菌肝素抗凝管 密实袋(自封袋) 3. 采血：
首次采血由实验室专人将采血用具送到， 在向护士解释使用方法后， 由护士负责采血工 作。采血后应将真空采血管颠倒混匀几次，装入密实袋，用恒温运输箱( 2-8 ℃)送回实验 室。
二、 采血相关记录文件
1. CD19-CAR-T 治疗申请单 (见后) 主要用于医生根据患者情况提出 CD19-CAR-T 治疗通知，内容包括病人简要情况 和计划开始治疗时间等信息。 2. 培养回输计划表
在患者病情和目前治疗计划的基础上，确定细胞培养计划(是否配合其它治疗) 细胞培养 7-8 天后，根据细胞生长情况，实验室配合医生制订回输方案，经患者主管医
生确认后执行。
3. 知情同意书 （见附件 1）
书面证明患者本人或其家属已了解 CD19-CAR-T 治疗的情况并同意接受治疗。 知情 同意书签署一式两份，一份医生保存，一份本实验室保存。
回输：
1. 回输日期的通知和确认 i.
实验室在每周四通知主管医生下周回输安排。
ii. 确定本次回输不受其它治疗因素，尤其是患者感染发烧、放疗、化疗，转
院， 出院等的影响。 如果因为患者自身或其它原因， 需要延迟回输， 最多能自收获 计划时间后延 2 天，一般情况下回输时间不能提前。 iii. 实验室如发现因细胞生长原因，培养计划需要延长，将及时通知主管医生。 2. CD19-CAR-T 细胞制剂的包装和质量检验单
i. 标准输血袋装 100-150mL CD19-CAR-T 细胞悬液，输血袋外标注有患者姓
名、 CD19-CAR-T编号、患者所在医院、产品出厂时间（即当天日期的标签）
血袋应由硬质器具盒盛放。
ii. 运送产品者还应同时获得产品验收单，包括
1. CD19-CAR-T 细胞质量报告单（包括微生物检测、内毒素检测和产品
细胞 数量，填写有报告人和审核人姓名） 2. CD19-CAR-T细胞免疫分型报告单 3. CD19-CAR-T细胞回输签收单。
3. CD19-CAR-T 细胞的运输
i. 实验室派专人运输细胞至医生指定地点
ii. 运送产品者在核对上述内容无误后， 采用保温箱将产品妥善装好， 并携
带上述 单据，尽快前往所在医院。由主管医生或护士： 1. 签收产品和产品质量报告
2. 在 CD19-CAR-T细胞回输签收单上签名
4. CD19-CAR-T 回输
（1） 所需物品： 100ml 生理盐水、输血器、 7 号或更大号套管针和治疗
盘及相关物 品。
（2） 操作人员：医院相关医务人员。 (3) 回输方法：
A 连接 100ml 生理盐水与输血器， 将输血器原装所带大号针头换成套管针
。此输
并排气。
B 将针头与病人血管连接固定，观察生理盐水点滴情况。
C 预处理：一般不需任何预处理，但若患者为过敏体质或其它情况需根据医
嘱加 入相应处理。
D 如果生理盐水点滴通顺，换上细胞转输袋，调节速度为 30-40 滴/min 。 E 一般病人观察 10min 后如没有特殊反应， 将滴速改为 60-80 滴/min ，
直至输完； 若患者有心血管方面疾病应按医嘱控制滴速。 回输过程中可嘱家属或护士每隔 5-10 分钟轻轻挤压转输袋底部，使沉淀细胞重新悬浮。
F 细胞回输完毕后将输血器连接上开始剩余的生理盐水， 冲洗输血器内剩余
的细 胞。
G 生理盐水冲洗完毕后回输完成。
四、 病人的治疗方案 ：
1. 细胞治疗前的化疗方案：
化疗在细胞输注前 -4 至-1 天进行，以保障 CD19-CAR-T 细胞能够在化疗结束 1~2 天后输注。化疗的目的是减少淋巴细胞数量，以促进 CD19-CRA-T 细胞的移植和稳定 的扩增。化疗也是为了减小肿瘤负荷。 CAR-T 细胞治疗后发生细胞因子释放综合征 ( CRS)的概率和严重程度与肿瘤细胞负荷呈正相关。 化疗药物可将肿瘤细胞数目降低， 从而降低细胞因子释放综合征发生的概率和严重程度。 减瘤化疗是可选方案， 不是本研 究方案的必须部分， 可以根据肿瘤医生的建议做出选择。 化疗的选择将取决于患者病情 和既往的治疗。根据美国临床研究报道的成熟方案设计化疗方案如下：
输注前第 4，3，2 天：连续 3 天静脉注射福达华( fludarabine )，注射剂量为 25~30mg/m2/day ；
输注前 第 2 天: 同时静脉注射环磷 酰胺( cyclophosphamide )，注射剂量 为 900mg/m2/day ；
2. 病人 CAR-T 细胞回输方案：
根据美国已有的文献报道， CAR 修饰的 T 细胞回输量为 1x10 ~1x10细胞 /公斤体 重。本研究参照此范围，并根据收集到的病人 T 细胞数量来酌情制定回输方案。
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输注剂量： 1×10~1×10 细胞/公斤体重 输注形式：采用分次输注。
第一次输注过程分 3天进行。第 0天按照输注剂量的 10%将 CAR-T 细胞经静脉缓 慢输注入病人体内，输注过程约持续 30 分钟。第 1 天按照输注剂量的 30%，第 2 天按
照输注剂量的 60%进行输注；
输注后严密监控病人是否有临床并发病症，对于有足够的 CD19-CAR-T 细胞可用 且无临床并发症的患者可于第 11 天酌情进行第二次静脉输注。 3. 细胞因子释放综合征（ CRS ）应对策略 根据美国临床试验的文献发现，由于 CD19-CAR-T 细胞杀灭肿瘤细胞的效率非常 高，大量的细胞因子会在短时间内被释放到血液中，病人在 19CART 细胞回输后的第 7~14 天可能发生细胞因子释放综合征 （ CRS），即所谓的 “细胞因子风暴 ”。CD19-CAR-T 细胞治疗后发生细胞因子风暴的概率和严重程度与肿瘤负荷正相关。 细胞因子风暴的直 接临床表现为发热。
我们拟采用在美国同类临床研究中被证明有效的抗白介素 -6R 抗体 Tociluzumab
（ 8mg/kg）来控制细胞因子释放综合征（ CRS），同时酌情结合糖皮质类激素来配合治 疗。
4. B 细胞耗竭的应对方案：
由于正常 B 细胞也具有 CD19 抗原，所以 CD19-CAR-T 细胞攻击 CD19 阳性的肿 瘤细胞时会同时攻击 CD19 阳性的正常 B 细胞，可能使 B 细胞耗竭而发生低丙球蛋白 血症。 对于低丙球蛋白血症的案例， 在临床上受试者按照临床剂量准则给予静脉免疫球 蛋白（ IVIG ）治疗，以恢复正常血清免疫球蛋白水平。
5. 不受控制的 T 细胞扩增应对方案：
CD19-CAR-T 细胞的扩增可能不受正常的体内正常的平衡机制控制。 美国临床前研 究表明， CD19-CAR-T 细胞的增殖只对生理信号或针对 CD19 有反应。 本研究中 T细胞 可能对肿瘤细胞或正常 B 细胞产生的信号有反应而增殖。这可能是有益的也可能是有 害的，取决于 T 细胞增殖的程度。 以往的试验表明， T细胞克隆数占主导地位与肿瘤细 胞的减少有关。如果受试者发生 T 细胞过度
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增殖的情况，可以使用糖皮质激素予以干 预。 6. 研究的后续跟踪
1） 受试者在回输后第 1 个月， 按照每周一次、 连续三周接受体检及不良
反应记录 存档。体检包括：成像， MRD 评估，骨髓穿刺，活检和 /或淋巴结活检，抽血 进行血清中细胞因子水平检测，化学检测，以及 CD19-CAR-T 细胞存有量的 实验室检测。
2) 受试者在回输后第 2~6 3) 受试者在回输后 0.5~2 4) 受试者在回输后的 3~5 个月，按照每月一次进行评估。年内，按照每年内，按照每年一次进行评估。 3 个月一次进行评估。
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