学生姓名： 中学全称：
考试成绩 高一上.期末 高一下.期末 高二上.期末 高中阶段学习成绩 高二下.期末 高三上.1 高三上.2 高三上.3 会考成绩 数学 语文 外语 物理 化学 生物 政治 历史 地理 体年级名次 年级人数 育 会考考号： 教务主任签字： 盖教务部门公章 年 月 日 注：历次考试的年级名次和年级人数必须填写，已结束的会考科目成绩必须填写。如上列表格容量不够，学校也可另附成绩详单。高三上1／2／3的含义指高三上学期具有排名意义的三次考试。 选拔标准 对推荐学生的综合评价及 推荐理由 （本表填写不下可另附页）
校长签字： 盖学校公章 年 月 日
以上情况保证完全属实，如有虚假，我校愿放弃三年内向贵校推荐自主选拔录取候选人的资格。
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