□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证
□ 特级高处作业 编号：
申请部门 申请人 作业地点 作业时间 20 年 月 日 时 分起，至20 年 月 日 时 分止 作业内容 作业高度 作业类别 风险分析和 安全措施 作业人员 作业人： （签字） 监护人： 作业负责人： 所在部门 安全员： 审批(一级高处作业) 负责人： 二(三)级高处作业审批意见： 安全部门负责人： 年 月 日 三级高处作业审批意见： 公司分管领导： 年 月 日 注：
1.作业部门审批：
①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：
①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业:作业高度≥30m；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
第一联：存 根 高处作业风险分析和安全措施
序号 风险分析 安全措施 对患有职业禁忌证和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业 选项 √ 1 作业人员身体状况不好 作业人员不清楚现场危险2 作业前必须进行安全教育 状况 3 监护不足 指派专人监护，并监守岗位 按规定佩戴安全带等，能够正确使用4 不佩戴劳动防护用品 防坠落用品与登高器具、设备 在危险品生产、储存场所事先与施工地点所在单位负责人或班5 或附近有放空管线的位置组长（值班主任）取得联系，建立联作业 系信号 6 材料、器具、设备不安全 检查材料、器具、设备，必须安全可靠 上下时必须精神集中，禁止手中持物上下时手中持物（工具、7 等危险行为，工具、材料、零件等必材料、零件等） 须装入工具袋 8 带电高处作业 必须使用绝缘工具或穿均压服 配备必要的联络工具，并指定专人负9 现场噪音大或视线不清等 责联系 采取可靠的隔离措施，并按指定的路10 上下垂直作业 线上下 易滑动、滚动的工具、材11 采取措施防止坠落 料堆放在脚手架上 登石棉瓦、瓦棱板等轻型必须铺设牢固的脚手板，并加以固12 材料作业 定，脚手板上要有防滑措施 13 抛掷物品伤人 不准抛掷物品 14 出现危险品泄漏 立即停止作业，人员撤离 15 作业后高处或现场有杂物 清理 补 充 措 施 XXX有限公司
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证
□ 特级高处作业 编号：
申请部门 申请人 作业地点 作业时间 20 年 月 日 时 分起，至20 年 月 日 时 分止 作业内容 作业高度 作业类别 风险分析和 安全措施 作业人员 作业人： （签字） 监护人： 作业负责人： 所在部门 安全员： 审批(一级高处作业) 负责人： 二(三)级高处作业审批意见： 安全部门负责人： 年 月 日 三级高处作业审批意见： 公司分管领导： 年 月 日 注：
1.作业部门审批：
①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：
①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业:作业高度≥30m；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
第二联：作业人随身携带 高处作业风险分析和安全措施
序号 风险分析 安全措施 对患有职业禁忌证和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业 选项 √ 1 作业人员身体状况不好 作业人员不清楚现场危险2 作业前必须进行安全教育 状况 3 监护不足 指派专人监护，并监守岗位 按规定佩戴安全带等，能够正确使用4 不佩戴劳动防护用品 防坠落用品与登高器具、设备 在危险品生产、储存场所事先与施工地点所在单位负责人或班5 或附近有放空管线的位置组长（值班主任）取得联系，建立联作业 系信号 6 材料、器具、设备不安全 检查材料、器具、设备，必须安全可靠 上下时必须精神集中，禁止手中持物上下时手中持物（工具、7 等危险行为，工具、材料、零件等必材料、零件等） 须装入工具袋 8 带电高处作业 必须使用绝缘工具或穿均压服 配备必要的联络工具，并指定专人负9 现场噪音大或视线不清等 责联系 采取可靠的隔离措施，并按指定的路10 上下垂直作业 线上下 易滑动、滚动的工具、材11 采取措施防止坠落 料堆放在脚手架上 登石棉瓦、瓦棱板等轻型必须铺设牢固的脚手板，并加以固12 材料作业 定，脚手板上要有防滑措施 13 抛掷物品伤人 不准抛掷物品 14 出现危险品泄漏 立即停止作业，人员撤离 15 作业后高处或现场有杂物 清理 补 充 措 施
幸福，时时刻刻围绕在你身旁。如果你从母亲手中接过饭碗，心存温馨，那就是幸福；如果你在灯下读着朋友来信，品味友情，那就
是幸福；如果你独坐一隅，静静听歌，凝神遐思，那就是幸福
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