全关节镜松解术治疗肘关节僵硬的影响因素分析

全关节镜松解治疗。全关节镜下清理肘关节尺骨冠突、鹰嘴、肱骨冠突窝、鹰嘴窝及内外侧间沟等部位的瘢痕及骨赘，术 毕施以手法松解。术后常规冰敷1周，术后Id即在可调支具保护下进行屈伸锻炼。术后平均随访18. 4月，分别于术前 及术后6个月对患者进行肘关节活动度（ROM）测定，分析比较不同因素对手术效果的影响。结果 所有病例ROM均

获改善，平均改善（70.36ill.26）%其中，骨性关节炎的松解效果较其他病因的治疗效果稍差（PV0.05）。对肱骨远端

骨折所致僵硬的疗效差于尺挠骨骨折所致僵硬（PV0.05）。另外•年龄和病程对手术效果也具有影响（均PV0.05）。结

论在病因因素中，骨性关节炎引起的肘关节僵硬•关节镜治疗效果相对不佳，肱骨远端骨折较尺挠骨骨折效果差，老年

患者及病程长者•手术效果次于年轻和病程较短者。关键词：肘关节；关节镜；关节僵硬；关节松解术中图分类号：R684. 8

1）01:10. 3870/j. issn. 1672-0741. 2019. 04. 015Analysis of the Influencing Factors of Total Arthroscopic Arthrolysis for Elbow Joint StiffnessMeng Chunqing. Wang Hong,Zhang Qimin et alDepartment of Orthopaedics ^Union Hospital ・ Tongji Medical College • HuazhongUniversity of Science and Technology ^Wuhan 430030 ,ChinaAbstract Objective The purpose of this study was to investigate and compare the effects of different factors on the treat­ment of elbow joint stiffness with total arthroscopic arthrolysis. Methods A total of 129 patients with elbow stiffness treated with total arthroscopic lysis were followed up for a mean of 18. 4 months. The patients were examined by ROM before and 6 months after surgery. The effects of different factors on the surgical outcome were analyzed. Surgical method was as follows: the scars and osteophyte in elbow joint(including ulnar coronoid process»olecranon,humeral coronal fossa»olecranon fossa and me­dial and lateral groove)were cleaned under microscope. After operation,ice compress was applied for 1 week»the flexion and ex­tension exercise was performed under the protection of the adjustable brace 1 day after the operation. Results The ROM of this group was improved»with an average of (70. 36i 11. 26)°. Among them»effect of arthrolysis was the worst in osteoarthritis(P V0. 05). It was worse in distal humerus fracture than in ulnar and radius fracture(PV0. 05). In addition»age and duration of the disease also had an effect on the surgical outcome ( P < 0. 05). Conclusion Among the etiology factors .the arthroscopic treatment of elbow joint stiffness caused by osteoarthritis is relatively inferior. The method is less effective for the distal hume­rus fracture than for the ulna and radius fracture. The elderly patients and the patients with a longer duration have worse surgi­cal outcomes than those of younger age and shorter duration.Key words elbow； arthroscopy； stiffness； arthrolysis肘关节疾病或创伤较易造成肘关节僵硬，临床 上并不少见。随着关节镜技术的发展，越来越多肘

1资料与方法1. 1临床资料关节僵硬的患者接受了关节镜治疗，虽然全镜下松 解手术具有一定的难度，但相比开放手术和关节置

病例纳入标准为：①肘关节僵硬影响日常生活 者；②非手术治疗6个月及以上未见明显好转者；③

换术而言，它具有创伤小、恢复快、并发症少等优 点⑴。当然，肘关节僵硬的关节镜松解效果会受到

X线片和CT片提示关节间隙大致正常，关节软骨

无严重损坏；④异位骨化虽明显，但未形成跨越关节 的连续性骨痂。病例排除标准：①肘关节有明显的

诸多因素的影响⑷.作者对2008-2016年华中科技

大学同济医学院附属协和医院骨科开展的肘关节僵 硬全关节镜治疗病例的治疗效果随访资料进行回顾 性分析，从病因、骨折部位、年龄和病程等4个方面

骨性畸形.需要截骨矫形；②肘关节间隙已大部消

失，呈骨性强直或肘关节完全僵硬，没有任何活动 度；③肘关节周围皮肤感染。收集2008年1月至2016年9月肘关节僵硬患

探讨了全关节镜下肘关节僵硬的影响因素，以期对 肘关节僵硬的全关节镜下手术提供更准确的术前评 估和预后判断。者129例，130肘，年龄9~60岁，平均年龄35. 9

岁，均已行关节镜下肘关节松解术治疗。其中男85

•湖北省卫生计生委科研项目（No. WJ2015MB072）孟春庆.男.1971年生，副主任医师,E-mail：317181950@qq. com例，86肘.女44例，44肘。由创伤性因素造成的肘 关节僵硬患者93例，其中骨折88例.异位骨化3

孟春庆等.全关节镜松解术治疗肘关节僵硬的影响因素分析• 451 •例，肘关节置换术后2例。由非创伤性因素造成的 肘关节僵硬患者36例，其中骨关节炎11例，肘关节

首先建立前外侧手术入路，在关节镜的引导下，采用 由内向外的方法建立前内侧入路。交替使用磨钻、

滑膜炎25例（其中类风湿性滑膜炎9例，肘关节痛 风性滑膜炎4例，结核性滑膜炎2例，肘关节色素绒

刨刀和等离子射频消融器械清除关节内骨赘、游离

体、纤维瘢痕组织，紧贴肱骨松解前方关节囊，使用 磨钻对肱骨冠状突窝、橈骨头窝作成型。完成前侧

毛结节性滑膜炎10例）。1.2治疗方法操作后，建立后内、外侧入路：再用同样的方法清理

1.2.1手术方式 手术在全身麻醉下进行,患者取 仰卧位，肩外展90°,肘屈曲90°（屈曲受限时取最大

内外侧间沟，紧贴肱骨向近端剥离松解，磨除增生骨 赘，必要时作鹰嘴及鹰嘴窝成形。镜下松解完成后 需要进行手法松解。最后置入引流管1根，并用可

屈肘角度），使肘部略高于肩关节水平。标记肱骨内

上課、肱骨外上課、棧骨小头、尺骨鹰嘴及尺神经。

调节支具将肘关节固定于伸直位（图1）。A：术前标记田：由内向外方法建立前内側入珞；C：后侧入路法松■解

图1全关节镜下松解前、后侧人路的建立Fig. 1 Establishment of anterior and posterior approach for arthroscopic arthrolysis in elbow stiffness1.2.2术后功能锻炼术毕肘关节固定于伸直位， 每日冰敷2次，每次1 h,连续冰敷3d。常规留置引

旋转练习，主动锻炼和被动锻炼相结合，避免暴力。 屈伸到最大角度时，利用可调节支具固定维持数分

流管2 d, 口服非窗体类抗炎药联合阿片类贴剂镇 钟，夜间固定于伸直位。术后6~8周去除外固定支

痛，连续口服西乐葆2月以防术后异位骨化的发生。 术后第1天开始功能锻炼，包括肘关节屈伸和前臂具。典型病例见图2。A：术前时关节正位片；B：术后时关节正位片；C：术前时关节側住片；D:术后时关节側住片；E、F：术前时关节浩动度（45°〜55°）；G、 H：术后16个月复查时时关节渚动度（10°〜120°）图2左肘关节置换术后肘关节僵硬的51岁女患者.接受全关节镜下肘关节松解术，术后恢复满意Fig. 2 A 51-year-old female patient w让h elbow stiffness after elbow joint arthroplasty underwent total arthroscopic arthrolysis and

got satisfactory recovery・452・华中科技大学学报（医学版） 2019年8月第48卷第4期1.3统计学方法术前及术后随访时记录患者的肘关节活动度 （ROM）,数据采用SPSS软件22.0版本进行分析,

术前和术后ROM比较采用t检验，以P<0. 05为 差异具有统计学意义。对不同病因引起的肘关节僵

硬，术后ROM的差异采用SNK检验进行两两比 较。对不同部位骨折引起的肘关节僵硬术后ROM 的差异比较采用r检验。比较年龄及病程与肘关节

僵硬患者ROM的关系采用Logistic回归分析，年

龄和病程为自变量，ROM为因变量。2 结果对所有病例术后随访12〜24个月，平均为

18. 4 个月。ROM 术前（32. 1±16. 2）°和术后（89. 5

±21.6）°,两者差异具有统计学意义（PV0. 05）。 而且不同病因所致肘关节僵硬在全关节镜下松解

后，ROM均有不同程度的改善（图3）。140120100。

(8060三)40020#

0与手术前比较J P<0. 05图3不同病因所致肘关节僵硬全关节镜下松解手术前后ROM

对比Fig. 3 Comparison of ROM of elbow stiffness caused by different

causes before and after arthroscopic arthrolysis对比不同病因导致的肘关节僵硬,全关节镜下松 解的效果也不尽相同。对这些结果进行统计学分析发 现，肘关节周围骨折、滑膜炎、异位骨化、关节置换术后

等组之间差异没有统计学意义,而骨性关节炎与这些

病因所致僵硬的手术效果差异具有统计学意义（图4）。骨折 异位骨化 关节置换骨性关节炎滑膜炎病因与骨性关节炎比较J PV0. 05图4不同病因所致肘关节僵硬术后ROM改善幅度Fig. 4 The improvement of ROM after operation in elbow jointstiffness caused by different causes对于骨折所致的肘关节僵硬，不同骨折部位的

手术效果也不同，肱骨远端骨折的松解效果明显差 于尺橈骨骨折（PV0. 05）,见表lo表1肱骨远端骨折松解术后ROM改善幅度和尺梯骨骨折对比（x±s）Table 1 Comparison of ROM improvement of distal

humerus fractures and ulnar and radial fractures（壬士s）骨折类型n术前ROM术后ROMROM改善幅度肱骨远端骨折2320. 4±10. 597.8 士&977.4+10.2尺橈骨骨折6525. 6±12. 3114. 0±10. 790. 8土&6 •与肱骨远端骨折比较，• P<0. 05年龄和病程对手术效果也有影响,Logistic回

归分析发现，年龄越大，病程越长，手术松解的效果 越差，见表2。表2年龄及病程对手术效果影响的Logistic回归分析

Table 2 Logistic analysis of influence of age and

disease course on surgical outcome变量0值SEWald 值P值OR95% CI年龄0.0560.0228. 243<0.051.0651.019 〜1.097病程0. 0880. 02019. 446<0. 051. 1811.032〜1.2213讨论由于肘关节自身解剖的原因，肘关节较其他关

节更易发生关节僵硬。肘关节僵硬的病因可分为创

伤性和非创伤性，前者包括肘关节周围骨折、肘关节 软组织损伤、肘关节手术等，非创伤性病因包括肘关 节骨关节炎、肘关节类风湿性滑膜炎、肘关节痛风性 滑膜炎、肘关节结核性滑膜炎、肘关节色素绒毛结节

性滑膜炎等⑷。肘关节屈伸功能受限，将严重限制 上肢的功能并影响工作和生活⑷。正常人的肘关节

活动度为一5°（伸）今145°（屈），90°（旋前）〜90° （旋后），但研究发现，肘关节活动度只要达到30° （伸）今130°（屈），50°（旋前）5 50°（旋后），一般日 常生活不会受到明显影响，因此临床治疗应尽量恢 复到这一活动度。肘关节僵硬的治疗分为保守治疗和手术治疗。 保守治疗包括药物治疗、中医治疗、康复治疗等，旨

在抑制伤后、术后异位骨化形成和改善僵硬关节的 功能。非手术治疗一般在术后、伤后6个月内进行, 在异位骨化未成熟时治疗效果更好旳。手术治疗一

般应用于经非手术治疗无效的肘关节僵硬患者，手 术与否还与患者对肘关节功能的要求、患者自身意

孟春庆等.全关节镜松解术治疗肘关节僵硬的影响因素分析• 453 •愿以及手术医生偏好、医疗水平有关。一般认为肘 关节屈曲＜130°或伸直〉30°可作为手术治疗指征，

当患者职业或生活受到影响时，手术指征可适当放 宽⑷。相比于开放性手术和关节置换术而言，全关 节镜下肘关节松解术能够避免开放手术带来的较大 创伤，具有创伤小、风险小、恢复快、并发症少等诸多 优点，现已广泛应用于临床，疗效肯定E7'I0]«当然， 对于骨性强直，关节间隙明显狭窄者，不宜开展全关

节镜下松解。对于肱骨内課明显骨赘或骨性畸形 者，由于尺神经受到压迫，甚至包裹于骨组织或瘢痕 组织内，有时需要结合mini-open对尺神经进行松

解、保护。本组病例中，有2例术前存在尺神经压迫 症状，在进行后侧松解之前，通过mini-open进行了 尺神经松解术，用橡皮片牵开保护尺神经，再通过关

节镜对尺侧骨性凸出和增厚瘢痕进行了彻底清除， 术后不仅改善了肘关节活动度，尺神经压迫症状也

得到解除。在本研究中，我们分析了影响全关节镜下肘关

节松解术效果的多个因素，包括病因、骨折部位、年 龄和病程。从病因分析，肘关节骨性关节炎的松解

效果较差，而滑膜炎、骨折术后、异位骨化等效果近 似。考虑其原因可能为肘关节骨性关节炎往往存在

软骨退变，多处骨赘增生，关节间隙狭窄，关节囊及

关节周围软组织广泛挛缩等病理改变。镜下松解往 往难以完全解决这些病变，而且骨性关节炎患者通

常年龄偏大，同时合并骨质疏松，在松解过程中医生

会偏向保守，而不会过多切骨，术毕手法松解时为避 免骨折也不能过度用力，这些因素均可能造成术后

功能恢复相对较差C11',2\\肘关节周围骨折所致关节僵硬在临床上很常

见，无论是否行内固定手术均可能造成僵硬。本研 究发现，不同部位的骨折造成的关节僵硬手术松解

效果不尽相同.肱骨远端骨折患者术后ROM改善 程度较尺橈骨骨折患者要差，这与膝关节僵硬中股

骨課骨折松解效果明显次于胫骨平台骨折原因相

似。因为近端的骨折更易造成关节畸形和广泛粘 连“闵。本研究发现，不同年龄的患者关节松解的效果 不同，老年患者术后ROM改善程度较年轻患者要

差，分析原因与老年患者关节退变明显、关节间隙狭

窄、软骨损伤严重、骨赘广泛形成有关，加之骨质疏 松致使术后康复锻炼更偏保守，这些因素均可导致

老年人术后功能恢复相对较差。另外，病程的长短 也会影响关节松解的效果，病程长的患者较病程短

的患者ROM改善程度较差，可能与病程长者，关节

内瘢痕形成更加广泛，关节囊及肌肉纤维化更重，骨

赘形成更多，硬度更大有关\"J综上所述，本研究证实全关节镜下肘关节松解 术的预后与病因、骨折部位、年龄和病程等因素密切 相关，这些因素将会通过改变关节间隙、软骨损伤，

形成异位骨化和骨赘、导致关节囊广泛纤维化等机

制来影响手术松解效果，因此，我们应该把握手术适 应证，认真做好术前准备和医患沟通，术中仔细操

作，在彻底松解的同时尽量减少并发症的发生，结合 术后积极的康复锻炼，才能获得较好的治疗效果。参考文献[1]

Cefo I, Eygendaal D. Arthroscopic arthrolysis for posttraumatic el­bow stiffness]J]. J Shoulder Elbow Surg,2011,20(3) :434-439.[2] Cai J,Wang W,Yan H,et al. Complications of open elbow ar­

throlysis in post-traumatic elbow stiffness： A systematic re- view[J]. PLoS One,2015»10(9):e0138547.[3] 张经纬，汪春阳，范存义.肘关节僵硬治疗研究进展[J].国际

骨科学杂志,2013,34(3):160-163.[4] Kodde I F, van Rijn J, van den Bekerom M P, et al. Surgical

treatment of post-traumatic elbow stiffness： A systematic re- view[J].J Shoulder Elbow Surg,2013,22(4) :574-580.[5] Higgs Z C» Danks B A» Sibinski M, et al. Outcomes of open

arthrolysis of the elbow without post-operative passive stretc- hing[J]. J Bone Joint Surg Br»2012,94(3):348-352.[6] Gundlach U,Eygendaal D. Surgical treatment of posttraumat­

ic stiffness of the elbow：2-year outcome in 21 patients after a column procedure]J]. Acta Orthop»2008,79( 1) ：74-77.[7] Sahajpal D» Choi T» Wright T W. Arthroscopic release of the

stiff elbow[J]. J Hand Surg Am,2009,34(3) :540-544.[8] Valero Gonzalez F S,Gutierrez Sevilla G R, Aquilera Zepeda JM, et al. Open surgical treatment in post-traumatic elbow stiffness[J]. Acta Ortop Mex,2008,22(4) ：228-232.[9] Fan D, Wang W, Hildebrand K A, et al. Open arthrolysis for

elbow stiffness increases carrying angle but has no impact on functional recoveryEJ J. BMC Musculoskelet Disord, 2016,17(I) :388.[10] 蔡江瑜，刘家志，范存义.肘关节开放松解联合内固定取出术

治疗创伤后肘关节僵硬[J].中国修复重建外科杂志，2015,29 (7):826-830.[11] 霍丽丽，邱国良，张长青.关节镜下治疗肘关节骨性关节炎的

疗效观察[J].河北医科大学学报,2011,32(2):211-212.[12] Merolla G,Buononato C,Chillemi C»et al. Arthroscopic joint

debridement and capsular arthrolysis in primary and post- traumatic elbow osteoarthritis： A retrospective blinded cohort study with minimum 24-month follow-up[J]. Musculoskelet Surg,2015 »99(Suppl. 1) ：S83-S90.口3]杨明，张殿英，付中国，等.开放肘关节松解术治疗17例肘关

节僵硬患者[J].北京大学学报：医学版, 2012,44(6):870- 873.[14] Koh K H, Lim T K» Lee H I. Surgical release of elbow stiff­

ness after internal fixation of intercondylar fracture of the dis­tal humerus [J]. J Shoulder Elbow Surg, 2013,22 ( 2) ： 268- 274.[15] Chammas M. Post-traumatic osteoarthritis of the elbow[J].

Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(Suppl. 1) ：S15-S24.口6]郭祁，何大炜，孙宁，等.创伤后肘关节僵硬553例回顾性分析[J] .中华外科杂志，2015,53(2):85-89.(2019-01-07 收稿)