分项工程名称:
工程部位：
（桩号、墩台号、孔号）
基本要求 项次 实 测 项 目 外观鉴定： 质量保证资料： 工程质量等级评定： 检验负责人：
评分： 计算：
质量等级：
复核：
年
月
检查项目 规定值或允许偏差 检验点（组）数 2 合 计 减分： 减分： 评定结论： 经评定，该分项工程合格□/ 不合格□。 日
所属分部工程名称： 所属单位工程名称： 施工单位： 监理单位：
合同号： 编 号：
合格点（组）数 2
合格率（%） 100 权值 3 得分 100 计算结果
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