中国建设银行股份有限公司分行：
基于知悉并了解中国建设银行账单自助服务相关规定，我单位承诺遵守《中国建设银行资金结算产品服务协议》及《中国建设银行资金结算产品服务章程》，现做出如下授权事宜：
被授权人为： ，证件类型： ，证件号码： ，我单位授权被授权人办理下列第项业务：
(壹)签约新增、签约修改、解约 (贰)账单服务卡关联账户 (叁)申领账单服务卡 (肆)账单服务卡挂失
(伍)账单服务卡解挂 (陆)账单服务卡挂失补卡、换卡 (柒)账单服务卡密码重置 (捌)账单服务卡锁定、解锁 (玖)账单服务卡注销 (壹拾)其他
授权有效期为 (年/月/日)至 (年/月/日)。
被授权人在上述授权范围及授权有效期内的全部行为，均为我单位的授权行为，由于授权不明引起的风险和损失，由我单位承担。
本授权书自我单位加盖单位公章之日起生效。
法定代表人(负责人)或授权代理人(签章)： 单位(公章)
年 月 日
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