公立医院治理结构与权力制衡制度设计的思考

公立医院治理结构与权力制衡制度设计的思考

作者：宋士华

来源：《管理观察》2016年第05期

摘要：当前我国公立医院改革试点正在逐步铺开，各地医院在治理结构改革上莫衷一是，本文无意评判其中得失，只是从法人治理结构理论原点出发，从治理结构本质和背后政治原理角度去思考把握医院发展方向，维护和保障公立医院公益性。治理结构的制度设计是实现医院公益性的首要前提，本文对此作了系统论述，既有理论依据，又有方案设计，试图给出公立医院治理结构改革的具体路径。

关键词：公立医院 治理结构 制度设计

法人治理结构是现代企业制度中最核心的组织架构，其主要内容是机构的所有权、决策权、经营权、监督权的分割与制衡。目前我国公立医院法人治理结构多不规范，所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清。我国的公立医疗机构产权不清晰、投入没保障、监管不到位、激励被扭曲、内部管理落后，已成为医疗体制改革中的“短板”，这严重制约着公共卫生、医疗保障、药物供应保障三大体系的建设和完善。那么法人治理结构到底是如何进行权力制衡的呢，本文对此作了一些分析。 一、法人治理结构的认识问题 1、法人治理结构的内涵

对于法人治理结构的理解，尽管经济学家莫衷一是，但都认为法人治理结构是一种制度安排，是有关利益相关者责权利关系的一种确认。而在利益相关者范围包涵方面存在争议，有些学者认为利益相关者仅限于所有者、董事会、经理层三者，有些学者则将之扩大为一切有利益来往的成员。

笔者遵循一般到具体的哲学原则，认为公立医院治理结构就是新三会、老三会和管理层。即股东会（相当于公立医院管理委员会）、董事会（相当于理事会）、监事会、党委会、工会、职工代表大会和管理经营人员七者之间责权利的明确界定。实质就是建构一种相互制衡、相互约束又相互合作的权力分配格局，这种结构设计决定了医院的目标、行为，决定了医院在何种状态下由谁来控制、如何控制、风险和收益如何分配等一系列重大问题。国有医院在这些问题的处理上往往以部门规章或党内文件的规定为旨规，处理意见多是意见性的，约束力不强。而法人治理结构是从法律上进行规制和约束，强制性地保障权力制衡的制度安排，减少了随意性和不确定性。

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2、法人治理结构机制选择

目前，经济学者们将治理结构机制分为两大类，一类是外部治理机制，指来自单位外部主体和市场的监督约束机制，如产品市场、资本市场、劳动力市场等都会对单位相关利益者的权力和利益产生影响，兼并、收购和接管等市场行为决定了高级管理人员的控制权的削弱或丧失。这种机制发生作用的条件一般是股权多元化、发达的证券市场和成熟经理人市场。该机制在英美两国占主导，因此也称英美模式。第二类是内部治理机制，是市场主体通过内部组织程序，比如章程、议事规则等明确股东会、董事会、高级管理人员等利益相关者之间的权力分配和制衡。这种机制常见于日德，也称日德模式，其特点是股权相对集中、法人大股东获取控制权，通过“用手投票”直接约束经营者。而第一类机制是通过“用脚投票”（撤股）来达到控制经营者的目的。

外部治理和内部治理共同构成市场主体治理结构，这两种治理模式目前并且正在走向融合。原来以外部为主的治理机制正在加强内部机制，而原来以内部机制为主的也在逐渐加强外部机制，最终向一条所谓“内外并用”的中间线靠拢。 3、有效的医院治理结构状态

有效的治理结构就是具有能使医院运营方向符合利益相关者利益的功能，它既能保证经营层高管有足够的控制权自由经营医院，又能使医院高管从自身利益出发选择对委托人最有利的行为，以此达到双赢。

当然实践与理论肯定会有距离。西方国家由于市场经济的高度发达，治理结构一般比较规范，而我国公立医院就是缺乏一个有效的治理结构，导致权力集中，内部人控制成为腐败的源头，从而难以实现公益性。

二、权力制衡在医院治理中的意义 1、权力制衡的政治哲学

提到权力制衡，不得不提起17世纪英国的洛克和18世纪法国的孟德斯鸠，他们是分权论的创始者，而且把权力制衡发展为一种系统理论，显示了巨大的现实价值，西方有相对清廉的政治，很大程度上是得益于分权思想的贯彻和运用。

孟德斯鸠认为，“一切有权力的人都容易滥用权力，这是万古不变的一条经验”、“有权力的人们使用权利一直到遇有界限的地方才停止”，因此他强调权力的相互约束，以权力制衡权力。“从事的性质来说，要防止滥用权力，就必须以权力约束权力”，孟德斯鸠这一经典论断已成为资本主义民主政治的守则，也成为当今根治腐败的一条重要指导思路。我国政治改革也在探索分权式的模式，深圳的行政权三分，如今的法人纪检体制变革等，都可以归结于权力独立性的重塑。

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历史和现实证明，权力的分立和制衡会形成一种强有力的相互监督模式，对治理腐败起到了很大作用。

2、权力制衡在医院治理中的借鉴意义

公司治理结构是西方社会的创举，是其政治体制向经济领域的延伸。由于分权理念深入人心，这必然就会贯穿到企业的治理过程中，从而形成了公司治理结构分权制衡的特点。权力并没有本质区别，权力侵犯冲动使权力越大，后果越严重。一些腐败现象和国有企业兴衰至少给我们提供了三点借鉴：

第一，权力制衡是民主的保障。只有权力上的对等和相互牵制，才能保证话语权的有效表达，才能使决策容纳更多人的意见，才能让利益不会偏向小撮人。民主的要义之一就是平等，权力的不平行意味着天平随时都会倾斜，这也就很难真正实现民主了。

第二，权力制衡是遏制腐败的良药。权力滋生腐败，权力寻租本性使腐败有隙可乘。几乎所有著名思想家都对权力存戒备之心。如今国有资产流失牵涉的大案都与权力制衡机制的缺失有关。

第三，权力制衡是科学决策的需要。现实中“拍脑袋决策”、“一言堂”容易导致灾难性后果。有位大企业家面对自己事业由盛而衰感叹道：“要是有权力制衡就好了。”正是因为其独断专行，使决策失误，结果付出了惨重的代价。可见权力制衡对决策的科学性有着重要的影响力。

三、公立医院治理结构与权力制衡机制的设计

前面分别探讨了法人治理结构的科学含义、权力制衡的必要性，那么具体到公立医院，如何将权力制衡关系设计进治理结构就是一个关键问题，而这必须认清公立医院治理结构的现状。

（一）当前公立医院治理结构权力制衡状况分析

20世纪90年代至今，我国部分地区公立医院探索了不同模式的法人治理结构改革，如东阳市人民医院的董事会模式，无锡市属医院的托管模式，上海申康医院管理中心模式，北京医院管理局模式等。这些对法人治理模式的探索可归纳为以下四种： 1.自主经营目标责任制

该种方式虽然未改变公立医院内部传统的治理模式，即院长负责制，但与传统的治理结构模式相比，其内涵不同：在权利的划分上，政府和公立医院的关系通过“合同”的方式，明确了双方的权利边界，政府下放经营管理自主权。该种方式建立了针对公立医院管理者科学的目标体系，使得出资人的目标清晰明确，同时也为管理者的考核提供了衡量的标准。该种方式还建

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立了目标体系的激励机制和责任机制，实现奖优罚劣。该种方式有助于释放公立医院自身的活力，但也有严重的缺陷：政府既为管理者，又为出资者，其很难区分自己的双重身份，可能会出现违约的情况；医院内部并没有真正的分权制衡机制，利益相关者没有进入医院治理，很难实现各方利益的平衡。 2.托管模式

托管模式指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。该种模式的优点在于，托管制中，公立医院在所有权不变的情况下，实现了专家经营医院，提高了公立医院的效率；问题在于托管制在实践中由于缺少相应的规范和引导产生了许多问题。比如医院院长与托管公司签订托管合同；托管人的资格等均没有法律规定，因此在实践中托管的资格主要依靠医院出资人即政府去识别，而托管人的法律地位也只能通过合同的方式来明确和实现。因此，存在一定的风险性和不稳定性。 3.董事会模式

该模式建立的根本目的是为了分离医院决策权和执行权。董事会模式是公立医院治理结构改革的最主要模式。我们将公立医院的决策机构称为理事会。理事会模式的构建中，最为重要的是出资者、理事会、院长、监事会的职权界定，以及理事、院长、监事的任职资格问题。理事会模式的实现是公立医院治理结构改革的理想模式，因为通过理事会的建立，可以真正实现出资人和经营者之间的两权分离，实现公立医院内部权力机构的分权制衡，提高公立医院的效率和决策的科学性，有效避免出资者和经营者均越位的情况。但该模式也存在诸多问题，比如如何保障公立医院的公益性，医院集团化情况下理事会模式应该是怎样的，托管制下理事会模式有何特色，以及对于党组织、职工代表大会和工会的地位如何确定、如何构建等等。 4.管办分离模式

管办分离是为了实现政府出资者和监管者双重身份的分离。管办分离从本质上说是政府的分权，并不涉及医院内部的治理问题，然而，管办分离模式也存在诸多问题，如成立的医院管理中心具有什么样的职权，和公立医院的权利边界如何划分，其治理结构如何影响到公立医院的内部治理等。由于无明确的文件，医院管理中心的权利和职责尚处于混沌状态。其角色的清晰定位和制度制约显然是必要的。

以上几种模式，均在不同程度上解决了公立医院治理结构中的问题，明确了政府和医院、医院内部权力机构之间的关系，有效地实现了政府（出资人）设置医院的公益性目标。但实际上真正实现了医院内部治理结构变动的只有托管模式和董事会模式，鉴于我国目前区域及医院情况的复杂，这两种也较适合我国国情的公立医院治理结构改革的方向，其他两种模式只不过是医院与公权部门的关系调整，没有根本上改变医院内部治理模式。

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（二）构建中国特色公立医院治理结构权力制衡模式

医院毕竟不是公司，将公司法人治理机构移植到公立医院必定要进行诸多改造，甚至要以法律形式予以明确和规定。那么如何建立董事会（理事会）模式的法人治理结构，有以下几点可供参考。

一是实现公共利益代表主体多元化。这是区别于公司治理机构的标志。公司是以资本股权构成利益相关方和决策者；而公立医院显然国有资本独大，公共利益是其唯一追求。但公共利益的多元化决定了代表主体也应多元化，才能保证公共利益的平衡，从而实现医院的公益性。具体方法为：将城市公立医院国有资本分成几等份，由省、市、县三级政府分别按比例注入资金，确定代表人参与董事会（理事会），同时由同级人大选举民意代表进入理事会，形成公共利益主体制衡的格局，形成议事决策规程。这样通过各公共利益主体对自身利益的维护，从而确定医院发展方向，为解决医院所有者缺位带来的资产流失风险和公益性淡化问题提供了借力。

二是落实“新三会”权力，规范“新三会”关系。通过增强董事会（理事会）的职能，确保代表能真实行使参与医院治理的权利；引入外部董事，真正形成以董事会（理事会）为中心的决策制度，确保医院重大事项由董事（理事）集体裁决；提升监事会地位，加强其事前事后的监督力度，扩大其权力；最后禁止董事会和监事会成员成为医院经营层工作人员，以有利于对经营层的公正公平考核评价和监督，防止内部人控制的现象出现。

三是改进老三会，融入新三会。老三会是支撑权力制衡的重要组织力量，也是推动党的方针政策落实的生力军，对巩固党的执政地位有着重大意义。基于上面三个作用，公立医院董事长（理事长）须由党委书记担任，监事会主席由纪委书记兼任，工会主席参与监事会，如此将党群组织融入新三会，保证医院的运作符合党的路线方针政策，服从大局。

四是增加垂直设置，割断同级控制。为避免监督力量受制于被监督者，必须对监督力量单列成体系，在经济、人事等方面与被监督对象保持超脱关系。具体操作上可试行纪委垂直管理方式，即纪委成员由上级纪委派出，对上级纪委负责；而审计部门可单列，由政府统一派出，受政府指挥，从而对公立医院形成强有力的监督。

五是建立信息披露制度。医院的财务账目必须全面公开，接受各级政府和董事会（理事会）、监事会的检查。只有透明，才能更好地监督，减少腐败机会。同时医院要严格按《会计法》做好会计工作，将财务管理人员与会计人员分开。

六是还给董事会（理事会）任免院长的权力。院长的选拔只有由董事会（理事会）任免决定，才能使经营班子对董事会（理事会）负责，贯彻董事会（理事会）的决议。现行的上级任命模式使医院经营班子难以从公共利益出发，增加了“道德风险”。

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七是设立诉讼制度，预防集体串谋。尽管有新老三会的权力制衡，但不能排除监督者与被监督者同流合污的可能性，也就是典型的集体腐败。这时公共利益受到严重威胁，诉讼制度可谓解决此问题的一剂良方，医院的腐败问题可以推向法庭，依靠国家强力机关威慑腐败者。 公立医院治理结构的权力制衡模式移植于国有公司法人治理模式，它有自己的特点和情况，需要众多制度和机制的创新，需要大量工作的同步推进，它包括业务能力的培训、公正心态的培养，组织成本的节约等，这样方可取得好的效果。