尊敬的学生家长：
安全责任重于泰山。为进一步加强学生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防患措施落到实处，切实保障学生的人身安全，为学生健康成长创造良好的学习和生活环境，特与学生家长签订安全责任书，内容如下：
一、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其他监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。
二、家长应了解学生遵守学校常规要求情况，做到家校联合，齐抓共管。
三、家长要对学生进行如下安全教育和管理，教育学生自觉遵守安全常规：
1.教育学生严格遵守学校的作息时间，按时上学，按时回家，不在路上逗留。
2.教育学生自觉遵守交通规则，未满12周岁学生不骑自行车上学、放学。过马路走人行横道线，左右看，做到无车确保安全时通过。暑假及外出期间不得乘坐无证车辆、超载超速车辆及小货车、农用车等非客运营运车辆，杜绝多人乘坐电动三轮车和摩托三轮车。
3.教育学生不要在无家长监护下到河边洗手或洗澡。
4.教育学生不到危险的地方玩耍，不翻院墙，不在有电的地方经过和逗留，不爬篮球架、墙壁、登楼梯扶手等。
5.教育学生不私自带小刀、铁钉、打火机等危险物品到学校，不玩易燃易爆物品，如烟花、爆竹等。
6.教育学生不做危险性游戏，不追逐、打闹，不打架斗殴。如发现打架斗殴一律开除。
7.教育学生注意食品卫生安全，防止食物中毒。注意个人卫生，防止流行性疾病的传染。
8.教育学生不进电子游戏厅和网吧玩游戏，不看淫秽书籍、图片、影视等。
四、请家长遵守交通法则，遵守学校规定，维护好路队秩序，在接送范围内接送学生。
五、上述要求希望家长教育学生认真遵照执行，如因家长安全教育不得力，学生不遵守学校安全规章制度，造成学生安全事故的，其责任由学生家长自负，与学校及班主任无关。
六、本责任书一式二份，学校家长各存一份。本责任书如有欠妥之处，以国家颁发的《学生伤害事故处理办法》等法律法规的规定为准。
班 级： 学生姓名：
学生家长(签字)： 家长电话：
校 长(签字)： 校长电话：
XX小学
20xx年9月